الرقابة المالية تصدر إطاراً تنظيمياً لشركات إدارة برامج الرعاية الصحية
أعلنت الهيئة العامة للرقابة المالية عن إطار تنظيمي شامل لمزاولة نشاط إدارة برامج الرعاية الصحية في مصر. يهدف الإطار إلى دمجه ضمن منظومة الخدمات المالية غير المصرفية ورفع كفاءة الخدمات التأمينية. يهدف أيضاً إلى تعزيز الثقة في السوق من خلال رفع مستوى الحوكمة والشفافية. يأتي ذلك في إطار استراتيجية الهيئة لتنظيم سوق التأمين والرعاية الصحية.
الإطار التنظيمي الشامل
يحدد القرار رقم 229 لسنة 2025 متطلبات الترخيص ورأس المال، مع التأكيد على معايير فنية لإدارة المطالبات الطبية والمعايير التكنولوجية والأمنية.
تشترط هذه القواعد أن تكون الشركات مساهمة مصرية ذات غرض محدد وبرأس مال مصدر ومدفوع لا يقل عن 20 مليون جنيه.
تلتزم الشركات بالتقديم بطلب الترخيص خلال 3 أشهر من قيدها بالسجل التجاري، مع إرفاق مستخرج للسجل وبيان تشكيل مجلس الإدارة والمسؤولين التنفيذيين ودراسة جدوى لخمس سنوات.
تتخذ الهيئة قرار الترخيص خلال 30 يوماً من الطلب، وتلزم الشركة بالبدء خلال 6 أشهر من الترخيص مع إمكانية التمديد لمرة واحدة، وتمنح الشركات القائمة قبل القانون المؤثر ترخيصاً مؤقتاً حتى 10 يوليو 2026.
كما يتضمن الإطار إجراءات إضافية للشركات التي تدير برامج الرعاية الصحية ذاتية التمويل، منها الحصول على موافقة مسبقة من الهيئة وتقديم وثيقة تأمين مسؤولية مدنية لا تقل عن 5 ملايين جنيه وفصل الحسابات عن عقود الإدارة.
ويشترط أن تكون عضوية مجلس الإدارة وفق معايير الاستقلالية والسمعة الجيدة والتأهيل المناسب، مع خبرة لا تقل عن خمس سنوات للرئيس التنفيذي في التأمين أو الرعاية الصحية واجتياز المقابلة.
ويجب أن تكون الأغلبية غير تنفيذية مع تمثيل للمرأة، ويتاح شرط وجود خبرات في القطاعات المرتبطة كما يحظر الجمع بين رئاسة المجلس والرئاسة التنفيذية.
كما يلزم وجود هيكل تنظيمى متكامل يشمل المطالبات والموافقات الطبية والمالية وتكنولوجيا المعلومات والالتزام وشكاوى العملاء ومكافحة غسل الأموال.
حقوق والتزامات الشركات المرخصة
يتضمن الإطار من الشركات قائمة الالتزامات التنظيمية المتمثلة في الالتزام بالحصول على الترخيص وفق الإجراءات الزمنية المحددة، حيث يجب التقدم بطلب خلال 3 أشهر من القيد في السجل التجاري وتصدر الهيئة القرار خلال 30 يوماً من الطلب.
وعند منح الترخيص، يجب على الشركة البدء في العمل خلال 6 أشهر من الترخيص، مع إمكانية التمديد لمرة واحدة.
وتؤكد النصوص أن الشركات القائمة قبل تطبيق قانون التأمين الموحد تحتاج إلى ترخيص مؤقت وفقاً للقرار 90 لسنة 2025 وتوفيق الأوضاع قبل 10 يوليو 2026.
كما تشدد على أهمية الحوكمة والشفافية ضمن نشاط الرعاية الصحية.
وتفرض الضوابط شروطاً إضافية تتعلق بإدارة برامج الرعاية الصحية ذاتية التمويل منها موافقة الهيئة المسبقة وتوفير وثيقة تأمين مسؤولية مدنية لا تقل عن 5 ملايين جنيه وفصل الحسابات عن عقود الإدارة.
كما يجب أن تكون عضوية مجلس الإدارة منسجمة مع معايير الاستقلالية والسمعة والدراية، مع خبرة مناسبة للرئيس التنفيذي واجتياز المقابلة والالتزام بأن تكون الأغلبية غير تنفيذية مع وجود تمثيل للمرأة.
ويمنع الجمع بين رئاسة المجلس والرئيس التنفيذي ويشترط وجود خبرة في التأمين أو الرعاية الصحية أو الاكتواري أو المجالات القانونية أو المالية أو تكنولوجيا المعلومات.
إدارة الوثائق والرقابة على البيانات
يتطلب الإطار وجود هيكل تنظيمي متكامل يضم أقسام المطالبات والموافقات الطبية والمالية وتكنولوجيا المعلومات والتحول الرقمي والمراجعة الداخلية والالتزام وشكاوى العملاء ومكافحة غسل الأموال والعملات.
يجب إدارة الوثائق الطبية بدقة وحياد ومراجعة المطالبات والتحقق من التغطية قبل الإحالة لشركات التأمين مع فصل الحسابات لكل شركة تأمين.
كما يلزم الحفاظ على سرية البيانات وضمان أمن المعلومات والحصول على موافقة الهيئة قبل التعاقد مع أي جهة خارجية.
يحظر أيضاً بيع أو تسويق أو إصدار وثائق تأمين أو تحديد الأقساط أو تحصيلها من العملاء ونشر بيانات غير مطابقة للبيانات المعتمدة لدى الهيئة.
وتلزم القواعد الشركات باحتفاظ سجلات تفصيلية تشمل الوثائق وجداول المزايا والعقود والمطالبات وشكاوى العملاء والبرامج ذاتها واحتساب أرصدة الحسابات والاحتفاظ بها خمس سنوات على الأقل.
عند الاستعانة بجهات خارجية لتطوير أو تشغيل البرامج الرقمية، يجب على الشركة التحقق من الاشتراطات الفنية والتكنولوجية وخضوع البرامج لاختبارات تشغيل دقيقة تحت إشرافها وتتحمل المسؤولية الكاملة عن المخاطر التشغيلية.
كما يجب أن تمتلك الشركات خطة واضحة لضمان توريد وتشغيل البرامج عند الاعتماد على أطراف خارجية.
توضح الخدمات التي يديرها طرف ثالث نيابة عن شركات التأمين أنها نشاط إداري متخصص لا يترتب عليه إصدار وثائق التأمين ولا تحمل المؤمن عليه مخاطر التغطية.
