إصابة متعمدة للمؤمن عليه في العمل تحرمه من التعويض

يحدد قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات في باب التأمين الصحي القواعد الأساسية لعدم استحقاق تعويض الأجر وتعويض الإصابة في الحالات التي وردت في المادة 57. تنص المادة على أنه لا يستحق المؤمن عليه تعويض الأجر وتعويض الإصابة في حالة تعمده إصابة نفسه. كما لا يستحق إذا حدثت الإصابة بسبب سوء سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب. ولا يمس ذلك حق المؤمن عليه في الاستفادة من التعويض إذا أفضت الإصابة إلى وفاة أو إلى عجز مستديم تزيد نسبته على 25% من العجز الكامل.

أسباب عدم الاستحقاق

وتشمل الحالات الأربعة العناصر الرئيسية التالية: تعمد المؤمن عليه إصابة نفسه، وسوء السلوك الفاحش والمقصود من جانب المصاب، وكل فعل يأتيه المصاب تحت تأثير الخمر أو المخدرات، وكل مخالفة صريحة لتعليمات الوقاية المعلنة في أماكن ظاهرة بمحل العمل. وتبقى القاعدة سارية ما لم تنشأ عن الإصابة وفاة المؤمن عليه. كما تُستثنى من ذلك العجز المستديم إذا زادت نسبته على 25% من العجز الكامل.

إثبات نسبة العجز والإجراءات

تنص المادة 82 على التزام جهة العلاج بإخطار المصاب أو المريض بانتهاء العلاج وبما يكون قد تخلف لديه من عجز ونسبته. ويجوز للمريض طلب إعادة النظر في تقرير انتهاء العلاج أو التخلف وفق أحكام التحكيم الطبي المنصوص عليها في القانون. وتلتزم جهة العلاج بالإخطار المشار إليه بالنسبة لكل من صاحب العمل والهيئة، مع بيان أيام التخلف عن العلاج إن وجدت، وفق الشروط والأوضاع التي يصدر بها قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحي بالاتفاق مع رئيس الهيئة.

الإخطارات والالتزامات العملية

وتُصدر جهة العلاج الإخطار المتعلق لكل من صاحب العمل والهيئة، وتوضح فيه أيام التخلف عن العلاج إن وجدت. وتصدر الشروط والأوضاع التي ينص عليها القرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحي بالاتفاق مع رئيس الهيئة، وتكون مدة الإجازة المرضية ملزمة لصاحب العمل. وتكون هذه الإخطارات والقرارات مطبقة وفق النظام المعمول به لضمان تطبيق الحقوق والالتزامات بشكل واضح ودرء اللبس.